健康政治:医学与国家权力的结合丨防疫反思
2021-01-30 17:43:32
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作者:张凯  来源:拜德雅Paideia 

本文摘选自拜德雅的新书《生命政治:现代国家治理术》。作者简介:张凯,1985年生,现工作于北京市社会科学院文化研究所,研究方向为法国哲学、文化研究、空间研究等,译有《文字即垃圾:危机之后的文学》(合译)、《疯狂的谱系:从荷尔德林、尼采、梵·高到阿尔托》(合译)和《非政治的范畴》等书。

医学与健康政治

在个体一极,治安通过设立警察机构实现对所有个体的监视,这是在个体层面加强对人口的治理。在人口的整体层面,治安则要保证所有人“生命”的健康和幸福。然而,福柯并没有将两者截然对立起来,治安所要维护的始终都是人口的安全。而为了实现这一目标,它一方面接纳了规训机制,在社会上设立密不透风的监视之网,鉴别“有危险的个体”,监督所有人“规训化”的进行。尽管警察并没有取代其他规训机构的功能,但它却成了一种“纪律”的象征,一种促进规训社会形成的政治力量。而另一方面,人口的安全还意味着要“活着”,而且“活得更好”。也就是说,治安还要承担维护人口“健康”的安全,要保证所有人不受“疾病”的侵害。一个是规训的政治化,一个是健康的政治化,这是治安面对人口问题时所要承担的两个任务。

重视人口的健康,这并非仅是“生命政治”所特有的现象。18世纪之前的所有政体都不可能忽视领土范围内臣民们的“健康”。因为健康与臣民的数量、财富、军队的战斗力有着密切的联系。但此时的健康仅仅是一种与“死亡”相对的现象。国家权力在某一时刻调动起来保卫臣民的健康,仅仅是在面对疾病、瘟疫、灾祸时才会采取的行动。而18世纪政治领域所出现的变化是,国家必须随时注意人口的健康状况,要防范任何可能侵犯“健康”的事物——保卫健康是政治的常规行为,而非国家权力的“应激”反应。一方是臣民们非生即死的“健康”,一方是人口“活着”的健康状态;一方是消极被动的财富象征,一方是独立的与外界有着复杂联系的“自然”领域。在福柯看来,正是“人口”(臣民)知识的转变造成了政治策略在健康问题上的变化。国家要关注人口的健康,建构一个能够覆盖全体国民的健康体系,仅仅依靠政治干预是不可能实现的。也正是在这个地方,医学对于政治的意义就开始突显出来了。从18世纪开始,一个围绕着人口健康组织起来的现代医学体系在政治权力的扶持下逐步建构了起来。

医学与国家权力的结合首先发生在18世纪初的普鲁士,福柯称之为“国家医学”(state medicine)。普鲁士并不是最早实践治安机制的国家。当时,整个德意志联邦对于治安的理解仍然停留在大学中的理论研究和教学上。但在国家内部,普鲁士此时已然开始借助医学营造覆盖全国的健康网络。首先,普鲁士在全国范围内建立了完善的疾病监控体系,由众多的观察点负责收集和统计各种疾病的情况。其次,建立了标准化的医学知识体系和从业资格的标准。医生的培养、医学学位的颁发有了一套规范化程序。最后,设立了一些相关的政府部门,有的负责收集和审查医生们的治疗记录,监督医疗调查的执行;有的是地方性的医疗办公室,负责调查本地区的各种卫生医疗状况。

“国家医学”产生了两个主要的后果。首先,健康被视为一个需要国家监控和干预的地带。健康不再仅仅是个体化的私人事件,同时还被赋予了一种政治性。遍布全国的观察点不仅是健康“知识”的收集点,同时更是国家监控人口生命安全的方式。而且,疾病的意义也在此有了重要的变化。在过去,疾病或传染病的暴发经常被赋予一种偶然或“天命”的色彩,它不仅不可被预防,同时也不可能依靠人力来战胜。无论个体还是国家,在疾病面前永远都处于被动的局面。当国家权力被调动起来应对疾病时,那也仅仅是一种被迫的行为,而且往往是悲剧性的。而在普鲁士的实践中,疾病却不再被视为某种不可预知的现象或神灵的惩罚行为(君主的失德等),而是一种可以被调查、研究的“危险”。观察点不是为了应对疾病,更重要的是,它们是收集疾病知识的地带,而且人们也相信,凭借这些知识,疾病不仅可以被战胜,而且可以通过积极的政策来预防。通过这种方式,国民或人口的健康不再仅是疾病到来时才需要被重视的问题,还是一个需要国家政策长期干预的领域。疾病并不来自国家或人口外部,而是长期潜伏在人口中间,它随时会暴发,会对国家和人口造成危害,所以,政治必须随时对疾病和健康问题保持警惕。然而,传统的君主或行政权力并不可能应付这一无形的“敌人”,也就是在这里,医学得到了国家的重视。这就是国家医学产生的第二个后果:医学成为一种政治筹划。在18世纪之前,医学并非学院中独立的学科,它是一个模糊的概念,也没有一套明确的体系。而在“国家医学”中,医学有了一套严格的评审和培养体系。医生不再是家族内部代际传承的“身份”,而是在学校教育中培养的专门人才,而医生资格的获得也必须经过一套完整的教育体系,最终由国家认可。由此,国家之中出现了专业化的医生队伍,他们不仅担负着传统的“治疗疾病”的职能,同时还肩负着维护国家健康安全的责任。因此,他们在某种程度上又是国家权力的象征,与国家的行政人员有着千丝万缕的联系。“对国民健康的医学探索来说,管理机制起着一个支点——有时候则是一个出发点——的作用;而与此相反,医生却日益把其主动性投到权力分配给他们的任务——一般任务和管理任务——之中。”18世纪的普鲁士出现了代表着国家权力的医生队伍,他们不仅承担着传统的治疗职能,同时还扮演着管理者的角色。这种赋予医生的“剩余权力”并没有随着时间的推移而消失,反而在随后的国家治理实践中不断得到加强,无论是在法国的城市改造中,还是19世纪以后建立的全民医疗保险机制中,医生始终都是一股不可忽视的政治力量。

我们先来看18世纪法国的城市改造。当时法国的城市中有许多问题,首先是管理权的归属。在此之前,法国的城市管理权力分配在不同的组织中,如教堂、宗教团体、非宗教群体和行业互助会等。进入18世纪之后,随着法国君主权力的加强和多种治安机构的形成,管理城市的权力被统一到了世俗的官方机构中。其次,城市规模的扩大和现代工业的发展,使得城市逐渐成为重要的经济中心。城市不仅是市场交易和消费的中心,还有发达的工厂和制造业;城市不仅是货物的集散地或中转站,还是生产、流通、消费相互影响的集中地带。最后,城市中人口数量的增加也带来了许多环境和健康方面的问题。一方面,城市变得十分拥挤,道路不畅通,居住空间狭小。更重要的是,由于农村贫困人口的进入,使得城市中原有的贫富差距进一步拉大,这也恶化了城市的生存环境。总体而言,18世纪的法国城市居民普遍产生了一种“城市恐惧症”:“对建设中的车间和工厂的恐惧,对聚集在一起的人群的恐惧,对过高建筑的恐惧,对城市流行病的恐惧,对城市中流言的恐惧;对建在房屋下的污水池及坑道的恐惧,害怕房屋随时会坍塌。”简言之,“城市恐惧症”就是对安全和身体健康的恐惧。针对前者,法国在18世纪已经形成了庞大的警察队伍,负责维护整个城市居民的安全;而针对后者,法国开始了庞大的城市改造计划,其最主要的目标就是形成一个有利于人口健康的城市环境。在此,一种福柯所谓的“城市医学”(urban medicine)出现了,这是政治权力与医学的又一次结合,只不过所针对的对象变成了城市的“环境”,而非臣民的身体。

在“城市医学”中,城市的“空气”第一次成为政治权力干预的对象。18世纪的人们发现,人口的健康与其所生存的环境有着密切的联系,特别是所呼吸的空气,经常成为传播疾病的载体。无论是堆积路边的垃圾,街道上横流的污水,还是城市中随处可见的墓地,它们都成了污染空气的罪魁祸首。“用来解释要经常清洁街道的理由不是垃圾成堆有碍观瞻,也不是行人经常踩到垃圾滑倒,而是街道上臭气熏天,以及这种气味的危害。人们突然发觉城市是气味难闻的地方。于是,历史上首次出现了把城市变成空气清新之地的改良计划。”首先,对健康有害的事物被移到了城市边缘,如墓地、屠宰场、贫民窟。加强对“流通”(circulation)的管理。这里指的并非人口的流动(如贫民的移入),而是城市中空气和水的流通。拓宽街道,改善河道,拆毁那些阻碍城市空气流通的建筑,对空间加以重新分类和排序,明确划分城市中净水和污水的位置。1742年,巴黎首次调查了城市水质的情况,并尝试制定了保护河流的政策。实际上,城市医学是公权力对城市公共空间的重新分配。18世纪中期,一项有关地下土地的法令出台了:私人对土地的拥有权仅限于地上部分,而地下则属于国王或国家。由此,一个由管道连接而成的“地下城市”出现了,它是现代化城市不可缺少的一部分,也是城市医学机制中公权力不断扩张的印迹。实际上,法国在18世纪对城市的改造是“治安”实践的一部分。通过设立现代警察机构,治安加强了对个体的监控,它限制个体的流动、监视个体的行为,将整个城市塑造成庞大的“全景敞式建筑”。在此,权力的作用点是人口的“身体”,靠管制人的身体来实现权力的目的——保护人口(社会)的安全。而在治理城市环境的实践中,“治安”所关注的是人口的生存环境,是与人口健康紧密相连的城市空间。权力干预的是“环境”,而非人口,试图靠改造城市空间来提高人口的健康水平。人口的安全和人口的健康正是“生命政治”治理实践中所关注的两项主要内容。

在“城市医学”的整个规划中,“医院”的改造有着至关重要的意义。如果医院仅仅还是一个治疗疾病的场所,那它显然不应该处在城市之中。因为“城市医学”的目标是塑造一个完全净化的城市空间,在此,疾病应该完全被排斥在城市外部,而医院作为一个治疗场所,它本身就是一个各种疾病混杂的地方,“与其说是全体国民的治疗机构,不如说是为城市设立的死亡之所”。因此,18世纪出现了一整套医院的改造计划。首先,改进医院的治疗功能,“抑制医院中那些威胁住院者健康的因素,解决医院的空气流通问题(必须实时更新空气,保证病人之间不会互相传递瘴气或有害气体),以及床单的更换、运送和清洁问题”。医院不再被想象为疾病肆虐的污秽之地,而是一个为了治愈疾病而提供的干净场所。在具体的治疗策略中,医院开始设立常备的医疗档案及病历,建立起关于每一个病人、每一种疾病的详细知识。医生不仅可以针对病人的具体情况采取相应的治疗措施,同时还能够更全面地把握疾病从发作到治愈的全部过程,而这些知识也将对维护全体国民的健康有着重要的作用。为了将治疗功能与疾病知识更紧密地联系在一起,这个时期开始出现了针对某一疾病的专门医院,如伦敦1745年成立的针对天花的米德赛克斯医院;1749年成立的妇产医院;巴黎1802年成立的病儿医院。这些医院更有效地将关于某一疾病的专门知识与临床实践结合在了一起,不仅可以塑造一批更为专业化的医生,同时也加强了医院的治愈功能。与此同时,医院还肩负起了培训和储备专业化医生的任务。医院和大学连为一体,不仅为医生的培养提供专业的知识,同时还可以提供临床实践的机会。医生职业化和专门化的提高与医院在18世纪的功能转化有着密切的联系,而作为医院中的常备人员,这些医生实际上又是国家可以随时调遣的一支医疗“部队”。18世纪的医院设立了常备的医生队伍,他们的专业化和组织性更强,也更容易在医院内外发挥自身的功能。简言之,医院使得国家对医生的使用更为便捷、迅速,它实际上提升了国家应对疾病的“战斗力”。总之,18世纪的医院成了城市抵御疾病的“前沿阵地”:这里有最干净的空间、最丰富的健康知识、最系统的人口医疗档案、最具战斗力的医生队伍、最专业的治疗方案。这一切使得医院成为一个城市最关键、最敏感的地带。

“贫民”也是城市生活中一个不容忽视的群体。在18世纪之前,医学除治疗疾病之外,还承担着救助“贫民”的任务,如分发食物、照料儿童、帮助流浪汉等。它的救助对象实际上涵盖了社会上所有无生活保障的“贫民”。而从18世纪开始,一种细化的“贫民”分类法出现了。“贫民”在此被分成了几类:“好的穷人和坏的穷人,顽固的游手好闲者和非自愿的失业者,可以从事一些工作的人和不能从事工作的人”。我们可以看到,这里的“贫民”被按照是否劳动、是否愿意劳动进行了区分,其中不工作的人或不愿工作的人都会被送进禁闭所接受强制劳动。这个时期的禁闭所与其说是惩罚场所,不如说是道德教化的地带,是要让那些不愿工作的人“养成”工作的美德。那些有劳动能力的穷人不应得到救济,而应被送进这些劳动教化所里接受“改造”。而那些有病的穷人、丧失劳动能力的人和残疾人才能够继续接受社会上一些福利组织(如教会)的救助。而医学在此并不承担救助的功能。它也会关注这些群体,但其主要目标不是“救助”,而是“改造”。禁闭所采用强迫的方式改造那些“不愿”工作的人,而医学在此则是采用“治疗”的方式改造这些“不能”工作的人——“问题在于确保‘健全的’穷人去工作,并将其转化为有用的劳动力;但同样也要保证穷人自身在患病、暂时或临时失去工作能力时能自付费用,而且还要让针对孤儿和弃儿的长短期教育发挥效用”。医学实际上承担着一种长期改造“不适宜工作的”人群的任务。也就是在这个意义上,医学才需要关注那些对国家无用的人,而这也正是现代医疗保健和福利政策的雏形。

医学关注范围的扩大还有一个原因,那就是对“贫民”的恐惧。福柯在19世纪英国的工业化进程中发现,伦敦等大城市中出现了大量作为“劳动力”的贫民,他们要投递信件、收集垃圾、运送生活用水等。和18世纪法国城市中的贫民一样,他们是维持城市日常生活的保证。但英国的特殊性在于,贫民在此逐渐被视为一种威胁城市安全的因素。这首先是政治上的原因。1786年法国大革命的主要参与者就是身边的这些贫民,他们虽然可以提供额外的劳动力,但同时也是潜伏在身边的革命者。从这时开始,贫民开始被视作一种政治上的不安因素,他们是最具威胁性的群体。其次,城市环境的改造和交通运输的发展使得过去依靠人力来运送的工作完全可以由机械来完成。贫民涌入城市的速度加快了,而相应的工作机会却相对越来越少,没有生活保障的贫民自然成为人们担忧的对象。最后,1832年巴黎暴发了影响整个欧洲的霍乱,贫民聚集的地带被视为引发这种灾难的源头。因此,19世纪英国城市中的“贫民”实际上扮演了一种喜忧参半的角色:他们一方面能够给城市生活带来便利,另一方面又是威胁城市的隐患;一方面是维持整个城市运转的必要“劳动力”,另一方面又是侵害城市环境的“疾病”。如此,“贫民”的问题就不再是依靠“排斥”——迁移到城市边缘——便能解决的,而是要考虑如何在城市中“控制”贫民。

1834年的《新济贫法》就是针对这一问题而出台的政治方案。根据《新济贫法》的规定,政府需要在财政上给予贫民一定补贴,帮助他们解决自身的医疗问题。然而,这种行为却并非单纯的“救济”,而是一种新的管理方案。它把贫民集中到了指定的“济贫院”中,让他们在那里接受救济,但同时还要求他们承担更为繁重的劳动,接受政府和管理人员的监控。因而,《新济贫法》实际上有着两种目的:一是治疗贫民的疾病,以免他们危害整个城市人群的健康——这是一种健康策略;二是加强对贫民的监控,将他们记名、排序、编号,放置在安全的地带——这是一种安全策略。总之,《新济贫法》将医学的功能和政治的目的完美地结合在了一起,扫除了“贫民的疾病”对整个城市的威胁。也正是从这里开始,人们发现医学的检查、记录、甄别技术可以完美地融合在政治的管理职能中,在保证某一人群健康的同时,加强对他们的管理。由此,一套裹着医学外衣的政治策略逐渐覆盖到了整个社会,一系列针对所有人的健康法令相继出台,有的是要求强制执行疫苗的接种,有的是要求对流行病的防控。所有人的健康都要得到监控,所有人的身体都要接受检查。威胁城市健康的不仅是底层的“贫民”,所有人(不管是富人还是贫民,不管是城市的管理者还是流浪汉)都可能是一个潜在的疾病传染源。为了抵御随时发生的疾病的威胁,为了个体和整个社会的健康,所有人、整个社会都必须接受医学的关怀。“《济贫法》确切说来是要为贫民提供医疗服务。在另一方面,健康服务则是以无差别地为全体国民提供保护为主要特征,而且事实上它还包括为全体国民提供非个人化照料的医生群体,以及采用的各种预防策略、物品、地点、社会环境(和法国城市医学一样),等等。”政治权力被调动起来保护人们的健康安全,而这种保护也意味着更严密的个体管制。在健康问题上,个体不再拥有选择的权利(自杀、不洁的习惯),而要时刻遵守健康的律令。健康成了社会上一种维系个体关系的基本准则。福柯在此并没有过多讨论健康权力,但从他的分析中,我们可以看出,健康权力和《规训与惩罚:监狱的诞生》中的规训权力一样,也是现代社会中普遍存在的权力关系。如果说规训权力所塑造的是一个遍及整个社会的监视网络,社会成了一个规训社会,那么我们也可以说,健康权力所塑造的是一个遍及整个社会的医学网络,社会成了一个健康社会。在此,个体不再是一个可以任意处置自己健康的个体、一个主宰自己生死权力的个体,而是一个需要被医学观察、研究、治疗、干预、提高的个体,一个需要被“净化”、关怀、保护、认知的客体。医学在此并非仅是一种学科、一种客观的知识,它更是权力的象征,一种个体生存所必须参考的真理。医生也不仅是一种职业,更是保卫国家健康的“战士”,塑造干净城市的“规划师”,“拯救”个体的“导师”。医学在现代社会被赋予了一种几乎超越所有学科的重要性。这种现象并不是偶然的,而是与18 世纪欧洲普遍出现的健康需求有关的,或者,用福柯特有的话语来说,它是健康权力的产物。

健康权力并非是指这样一种国家行为:国家强加给所有人一种“健康”的命令,所有人必须按照这种命令接受医学的干预。在福柯看来,这显然不是事实。在使用“权力”这个概念时,福柯是十分谨慎的。他并不希望人们将“权力”仅仅归于一种国家或极权主义式的行为。“就自身而言,权力施展不是隐秘的暴力,也不是改头换面的同意。它在这样一个可能性领域中运作:行动主体的行为能够自我刻写。它是一套针对可能性行为的行为。它刺激、煽动、引诱,它使得更易或更难;它放弃或者图谋,让可能性存在;在极端情况下,它绝对地强制或禁止,但是,它始终是一种行为方式,作用于一个或多个行为主体的行为和行为能力。这是一系列针对另外行为的行为。”“健康权力”是一系列引导个体服从健康要求的行为。在此,个体按照健康的要求生活、实践,不仅将自身视为一种健康的个体,同时也要求他人服从于健康的要求。在某种程度上,国家设立疾病观察点、治理城市环境、建立全民医疗体系,都只是“健康权力”的一种实践形式。“健康权力”不是一种“命令”,也不是一种“制度”,而是社会上普遍存在的一种引导行为。也正因为它并非一种机构化或制度化的管制权力,它才能够在社会各个层面得到实践,比如家庭。福柯发现,18世纪的家庭已然不仅是传统的血缘或经济单位,同时也是社会中最小的“健康组织”。家长要担负养育和照料儿童健康的职责,包括饮食、起居、清洁、监控——所有在国家、城市等大环境下贯彻的健康策略几乎在家庭之中都得到了实现,“健康——以及最主要的儿童健康——成了家庭最迫切的目标之一。由父母和孩子们组成的这个矩阵必须成为健康的一种内部平衡体”。健康是一种普遍的知识,一个所有人、机构、组织(包括国家)都必须遵循的真理。

 
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